Горелов К.Е. «Об использовании клинической классической психотерапии, основ метода Терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно (ТТСБ) при органических тревожных расстройствах (на основе клинико-психотерапевтического случая)».

Горелов Кирилл Евгеньевич – психиатр, психотерапевт ГБУЗ Психиатрической больницы №13 ДЗМ, филиал №3 (ранее – ПНД №20 ЮВАО), член ППЛ, учёный секретарь Центра ТТСБ и ХК ППЛ. Россия, Москва.

E-mail: kirillgorelov@ya.ru

Аннотация: На примере клинико-психотерапевтического случая пациента Ф., 1982 г.р. (наблюдение психиатром с 2006г., психотерапевтическое содействие с 2011г.) рассказывается о комплексной клинической психотерапевтической работе с использованием основ метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно (ТТСБ), креативной характерологии, психообразования, аутогенной тренировки.

С коррекцией дезадаптивных поведенческих реакций и защитных психологических механизмов, последующей компенсацией органического тревожного расстройства, социальной и трудовой адаптацией пациента.

Ключевые слова: органическое тревожное расстройство, терапия творческим самовыражением М.Е.Бурно, ТТСБ, креативная характерология.

В своём докладе мне хотелось бы рассказать о положительном опыте классической клинической психотерапевтической работы с пациентом, страдающим органическим тревожным расстройством.

Пациент Ф., 28.05.1982 г.р., образование среднее техническое (Автодорожный колледж), неоконченное высшее (1 курс МАДИ, 2006г.). Места работы: оператор; сотрудник Би-лайн; рабочий КМЗ. Диагноз: F06.40.

Из анамнеза: В детстве были страхи – «просыпался ночью, кричал», эпизоды снохождения, сноговорения, в возрасте 7-8 лет перенёс ЧМТ, помнит, что после этого был определен постельный режим на 3 недели. В школе учился на 3 – 4 балла, занимался боксом, карате. После школы обучался в Автодорожном колледже. Отслужил в Армии 2003 - 2005гг. Начал обучение в МАДИ (проучился только 1 год).

На службу в Армию пошёл вопреки медицинским рекомендациям, «по своему желанию, чтобы доказать, что здоров», экспертиза, проводимая в ГКБ №52 «дала плохое заключение…», «врожденный порок сердца, последствие закрытой черепно-мозговой травмы». Отслужил «с трудом», в Армии «досталось», но, по словам пациента «всё же сумел постоять за себя» (данных о дополнительных травматических повреждениях не имеется).

Через неделю после окончания службы в Армии (демобилизация в июне 2005г.) обращается за помощью в КБ №8 им З.П.Соловьева (первично, проходит лечение: июнь - июль в 2005 году). С жалобами на нервозность, повышенную утомляемость, слабость. На тревогу, опасение за свое здоровье. На снижение настроения, тоску, чувство безысходности, апатию, подавленность. На тяжесть за грудиной, боли в области сердца, сердцебиение, потливость, колебание АД в сторону повышения. На головные боли.

При поступлении указывает на то, что «нездоров уже около 10 лет», в течении которых «было то лучше, то хуже» и последнее ухудшение состояния нарастает в течении последнего года. Наследственность отягощена со стороны отца, F10.

В психическом статусе отмечалась вялость, астенизация, волнение во время беседы. Тихая, медленная речь. Фиксация на своих болезненных ощущениях, на своем здоровье. Ипохондричность. Сниженное настроение. Без острой психотики. Отсутствие суицидальных тенденций.

По заключению невролога состояние определялось как: Отдаленные последствия ЧМТ с вегетативными пароксизмами типа панических атак.

Терапевт квалифицировал состояние пациента как: НЦД средней степени тяжести с гиперкинетическим синдромом.

Проводилось лечение с улучшением состояния. По словам самого пациента – «временным, неполным».

Позже, через 5 месяцев после выписки, обращается в ПНД №3 (январь 2006), по месту жительства. Снова с жалобами на тревогу, на появляющиеся по несколько раз в день, «мучающие страхи», ощущение того, что «что-нибудь нехорошее может вдруг случиться». На возникающие по временам неприятные ощущения в области грудной клетки, «плохо в груди… тоска», с ощущением затрудненного глотания. На трудности в общении с людьми. С многословностью во время бесед с врачом, с предположением, что «болен чем-то серьёзным».

Был дополнительно обследован: В связи с имеющимися анамнестическими сведениями о перенесении ЧМТ в возрасте 7 лет. На ЭЭГ (01.02.2006) выявлены умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками дисфункции мезенцефальных структур. Преимущественно на фоне гипервентиляции зарегистрированы пароксизмальные знаки с акцентом в затылочно-теменных и лобных отделах.

Состояние было квалифицировано как F45.2 Ипохондрическое расстройство у тревожно-мнительной личности. Проводилось лечение – амбулаторно, c временным улучшением состояния.

Каждый раз лечение ограничивалось фармакотерапией (флуоксетин, стимулотон, сонапакс, грандаксин, феназепам, глицин, пирроксан, атенолол).

Во время пребывания в Клинике неврозов, ранее – дополнительно: физиотерапия, ЛФК, ИРТ, массаж. Психотерапевтической помощи, психологических консультаций, со слов пациента, не предоставлялось.

Во время пребывания в Клинике, знакомится со своей будущей супругой, пациенткой, в то же время проходящей стационарное лечение. После свадьбы – переезжает к ней на новое место – адрес обслуживания нашего, ПНД №20.

В связи с чем в ноябре 2009г. обращается в организационно-методический и консультативный отдел по психиатрии Департамента здравоохранения г.Москвы, с целью перевода из ПНД №3 в ПНД №20, в связи с фактическим проживанием по новому адресу.

С ноября 2009г. начинается лечение в нашем ПНД №20. В ходе которого продолжается диагностический поиск нозологической квалификации, наиболее точно отражающей состояние пациента. Которое расценивается как F32.00 - Легкий депрессивный эпизод, как 45.2 - Ипохондрическое расстройство, с аффективными нарушениями (психиатром).

Консультирующим (впервые) психотерапевтом - как F41.2 - Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Как F60.61 - Тревожное расстройство личности (компенсированное состояние).

Фармтерапия ограничилась приемом пароксетина 20мг/сутки. Пациент впервые начал, по рекомендации участкового психиатра, периодически посещать психотерапевта, где сразу рассказал о том, что «пытался сам разобраться… читать Курпатова, но так ничего и не понял». Было начато проведение рациональной психотерапии с элементами психообразования, когнитивно-поведенческой психотерапии. Без стойкого улучшения состояния, уходил недовольным от врача, т.к. «не удавалось убрать это состояние», раздражался, настаивал на дополнительных встречах.

В течении 2009 – 2010 года жалобы на физическое здоровье постепенно отходили на второй план. Доминирующими проблемами пациент стал обозначать своё душевное состояние, сохраняющееся чувство «мучительной изматывающей тревоги», «волнения до тряски» перед ответственными делами, перед работой, тревожную неуверенность в себе, стеснительность с «ощущением того, что делает что-то не так», трудности в общении с людьми, «которые замечали это».

Из-за чего трудно налаживал отношения в рабочем коллективе, не знал, как реагировать на то, «что смотрят», «плохо думают про меня», на «шутки – подколки». Был уверен, что его «травят» (в психологическом смысле), был склонен к конфронтации, раздражался. За короткий срок несколько раз менял работу.

Проходя дополнительное обследование у психолога (март, 2010г.) испытывает характерные затруднения:

«…лёгкую обстоятельность мышления… В словесном эксперименте связи общеконкретные, редко – проективные. В пояснении условного смысла пословиц: «…всё понимаю, объяснить не могу…», но при подаче дополнительных бланков правильно подбирает подходящие по смыслу фразы к пословицам.

Обнаруживает установку на активную деятельность… неустойчивость эмоционального состояния, изменчивость установок, непоследовательность. Трудности социальной адаптации в силу повышенной чувствительности и выраженного индивидуализма. Самооценка неустойчива, наряду с высоким уровнем притязаний отмечается неуверенность в себе, которая легко переходит в другую крайность в ситуации признания и успеха в глазах окружения. Черты эмоциональной незрелости. Недоверчивость, переживание чувства обиды, стремление улучшить впечатление о себе в глазах значимых окружающих. Сензитивность в отношении критических замечаний в свой адрес. Иррациональные способы противодействия недоброжелательности окружающих. Склонность преувеличивать враждебность других по отношению к себе. Эмоциональная заторможенность, угнетенность. Беспокойные попытки изменить ситуацию, что может отразиться на концентрации внимания, работоспособности»

И с 2010 года устанавливается единый диагноз: F06.40 - Органическое тревожное расстройство в связи с травмой головного мозга.

С 2011 года лечащим психиатром пациенту было рекомендовано посещение другого психотерапевта. После чего пациент некоторое время не обращался, как потом объяснял, «думал, что уже ничего не поможет, больше нет смысла...». Взяв инициативу организации первой психотерапевтической встречи на себя, сделал звонок на телефон пациента, указанный в медицинской карте. Сразу пришлось столкнуться с настороженностью, недоверчивостью, подозрительностью пациента в первом телефонном разговоре. С вызывающим тоном и резкими, отрывочными вопросами: «Кто это?», «И что Вы хотите?». Тем не менее, со словами «ну ладно, я приду», Ф. согласился на предложенную психотерапевтическую встречу.

В процессе терапевтического общения с пациентом Ф., помимо формальной квалификации его состояния, как Органического тревожного расстройства, постепенно, всё больше прорисовывались особенности его личности, важные для определения подробностей психотерапевтической работы.

Сложносоставная (мозаичная) личность, в которой элементы яркой тревожной мнительности, ранимости, неуверенности в себе и своих силах  сочетались с чертами педантизма, непереносимостью «непорядка, неправды, несправедливости». И сталкивались с прямолинейно-авторитарными побуждениями «исправить этот непорядок», «доказать свою правоту».

Перманентные мучительные переживания «несправедливости» в отношениях с окружающими приводили к психологическому и физическому истощению: и в результате бесконечной «внутренней борьбы» с самим собой, своими сомнениями, и в борьбе с «несовершенным социумом». Ф. практически постоянно осуществлял трудную, «до изнурения», внутреннюю душевную работу – с «попытками понять происходящее, по возможности оправдать его или исправить». С непрекращающимся анализом и самоанализом, со слабостью, упадком сил, порой и слезами в результате.

По разработанной клинической характерологической классификации (постоянно совершенствующейся) личность пациента Ф. имеет смешанную, мозаичную (органическую) структуру характера ввиду особенностей мышления и чувствования, оценки глубины и сложности переживаний. И могла бы быть также описана: как Простодушный тип простонародного человека, с мозаикой синтонных и астенических черт, и как Напряжённо-авторитарный тип простонародного человека, и как Тревожно-сомневающийся (психастеноподобный) тип простонародного человека в терминологии современных работ М.Е.Бурно [2]. Все психологические особенности описываемых личностных типажей проявляются у Ф. в сложном смешении, одновременно или превалируя, по временам, в случайной последовательности. Но без склонности к пьянству, имеющейся у описываемых М.Е.Бурно характерологических типов. Возможно, в результате особой «травматической прибавки», а также из-за своеобразной изначальной клинической направленности переживаний, с доминированием неприятных телесных ощущений и тревожной озабоченности ими, темой здоровья.

В ходе работы с пациентом использовались основы психотерапевтического метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно (ТТСБ), Характерологической креатологии (ХК). С постепенным (и постоянно совершенствующимся в ходе психотерапевтических занятий) изучением здоровых человеческих характеров. В клиническом классическом медицинском понимании, на доступном пациенту уровне. А также изучением, рационально (элементы психообразования) и с помощью специальных творческих лечебных форм, их «болезненно усиленных» вариаций: акцентуаций характера, психопатий (патологических расстройств личности, в терминологии МКБ 10). С использованием многочисленных индивидуальных и групповых приёмов психотерапевтического метода ТТСБ [1]:

- созданием творческих произведений (помимо работы с фотографией): написанием рассказов, стихотворений, рисованием и т.д.

- творческим общением с природой, с анализом и поиском среди её разнообразия того, что особенно близко и того, к чему душа равнодушна

- осознанным творческим поиском близкого, созвучного себе, своим природным особенностям в литературе, искусстве, науке

- познанием своей личности в результате поиска, коллекционирования предметов, соответствующих своей индивидуальности, помогающих глубже познать особенности своей личности

- познанием себя через погружение в прошлое (своей семьи, рода, человечества в целом), познанием своих «корней» с целью более глубокого исследования собственной индивидуальности, с формированием убежденности в «неслучайности» своего появления в мире, своего существования

- ведением дневника с элементами творческого анализа происходящего вокруг, своих переживаний по этому поводу

- психотерапевтической переписки с врачом

- овладением приёмом «творческих путешествий», которыми могут стать и «малые прогулки» по собственному городу, поселку, парку, но с особым вниманием к выявлению собственного – неповторимого отношения к окружающему, с выявлением и творческим анализом через этот приём – особенностей собственной личности

- психотерапевтическим творческим поиском одухотворенного в повседневном, необычного в обычном

Перечисленные методики, как это обычно бывает, сочетались и смешивались друг с другом в нашей повседневной практической работе, и с пациентом Ф., в частности.

Ф. весьма благожелательно воспринял предложенную психотерапевтическую работу с использованием основ метода Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно, Характерологической креатологии. И на удивление быстро и продуктивно начал усваивать и использовать предлагаемые психотерапевтические приёмы. Чему способствовала модифицированная (упрощенная) подача ТТСБ и ХК в «своих основах».

О более простом - доступном варианте применения основ метода ТТСБ и ХК в психотерапевтической работе рассказывал ранее [3], предлагая новый термин – креативная характерология. Это словосочетание более точно, на мой взгляд, отражало главный принцип помощи простому человеку, обывателю, душа которого может быть изранена, пусть не сложной, но дефензивностью, пусть не утончёнными, но болезненными сомнениями, депрессивными расстройствами . А также обидами, оскорблениями, страхами, завистью, злостью - на бытовом, житейском уровне. Был очерчен один из главных оздоравливающих приёмов креативной характерологии - ежедневное осознанное движение по своей жизни. Её созидание в соответствии со знаниями о своих характерологических особенностях, слабых и сильных сторонах своей личности. С допущением, что это творение может осуществляться не только и не столько в сфере сложной и высокой культурно-нравственной работы, размышлениях, исканиях (как это практически осуществлялось в классическом варианте ТТСБ и ХК), сколько в самом, что ни на есть будничном, и в самом простом - житейском смысле.

Термин Креативная характерология – довольно удачно подходил для определения одного из базисных принципов ТТСБ, осознанного творческого созидания себя, своей жизни в соответствии с чёткими представлениями о своих характерологических особенностях. Включая три ступени:

Первую - изучения (без сложной глубины) основ характерологии, психологии, и иногда, элементов психиатрии.

Вторую - определения себя, своего местоположения среди многоцветной палитры человеческих образов со спокойно-вдумчивым признанием своих особенностей: своих «плюсов» и «минусов».

Третью – осмысленной, реалистической - в пределах возможного, вероятного ежедневной работой над собой. Направленной на сглаживание своих «минусов», на поиск своего полезного применения, своего жизненного пути. Работой - созиданием - в самом широком смысле, буднично житейском, бытовом. С осознанным целенаправленным творением, совершенствованием своих «плюсов», сильных сторон (коими могут оказаться и некоторые «минусы» при рассмотрении в новом ракурсе), на благо себе и окружающим людям. С развитием умения получать удовлетворение, радость от позитивной эксплуатации своих особенностей в повседневной жизни. С формированием видения её перспективности (психотерапевтической перспективы).

По завершении индивидуальных и групповых встреч пациент Ф. всё чаще обнаруживал вдохновенную приподнятость настроения, рационально объясняемую им как «радость того, что наконец-то понял – прочувствовал самую суть» такого-то своего прежнего поступка, такого-то своего прежнего «запутанного» чувства, страдания. Формирующееся понимание того, как нужно бы было отнестись к происходящему, как поступить. С радостью «открытия для себя» новых психологических знаний, ощущением своего «душевным роста», «зрелости».

Во время индивидуальной работы ключевые психотерапевтические позиции уточнялись. А собираемые анамнестические данные на каждой новой встрече действительно свидетельствовали о существенном прогрессе в результате проводимых психотерапевтических усилий. Пациент приобретал всё более совершенные формы социального взаимодействия. Улучшалось качество его общения с окружающими, налаживались отношения с ближним – родственным окружением и с сотрудниками на работе. Существенно улучшилось эмоциональное состояние Ф., качество его жизни, в целом.

На одно из занятий пациент принёс свой рассказ – исповедь о том, что волновало его раньше, и описанием происходящих с ним изменений:

КРИК ДУШИ

Понимаю, что нужно менять ценности в жизни. Деньги - это всего лишь средство для выживания: средство, чтобы не остаться на улице голодным, холодным, больным и некому не нужным. В современной жизни и жизни в большом городе, люди стараются как можно больше заработать денег, купить дорогие машины, квартиры, обеспечить будущее себе своим близким и родным любой ценой, перешагивая через разные морально - этические ценности, заложенные в каждом человеке. Пытаюсь объяснить себе, что это не главное, предполагаю, что человек создан для того, чтобы заниматься другими, более важными делами, не только для себя, но и для окружающих его людей. Возможно, именно в этом истина жизни.

Но не отпускает желание иметь хорошую квартиру, машину, путешествовать по разным уголкам земного шара. Отдыхать, радоваться хорошей погоде и не думать: «завтра на работу». На работе возникают конфликты с товарищами по работе. Один из работников скажет: «...какие все люди дебилы, гады, сволочи», другой ему тоже в ответ: «...они тупорылые». А я сижу, смотрю и понимаю, что это не так, хотя и на моём пути попадались люди довольно сложные. Опять противоречие: вроде, с одной стороны, товарищи по работе не правы, а с другой..., у меня самого возникали подобные мысли, чувства. Иногда в душе просыпается сильное желание доказать, что люди не правы, что прав именно я, а они всё делают не так, общаются не так, ходят не в те магазины и живут неправильно, ради наживы. Но опять-таки, я забываю про себя: разве я или какой-нибудь другой человек... не может сделать что-то не так, ошибиться.

Возможно, поняв это, человек не будет стараться переделывать кого-то под себя, а будет самим собой. Жизнь ставит другие, все более важные и сложные задачи и они под силу каждому человеку.

У каждого человека есть свои сильные и слабые стороны. Если сравнить преподавателя «химии» с рабочим на стройке, вырисовывается картина - рабочий силен физически, это его сильная сторона. Преподаватель же обладает неплохой дикцией и хорошо образован по своему предмету.

Не знаю - у кого как, а меня постоянно терзает мысль о том, чтобы развить в себе те качества, которых мне недостает: быть уверенным в работе, не переживать, что произойдет какой-то казус и все рухнет, уметь держать ответ не только за себя, а также и за людей, которые находятся в бригаде, группе, где я - старший. С одной стороны, я понимаю, что не обладаю такими качествами уверенного человека... Но что делать с непреодолимым желанием добиться этого? Приходит в голову мысль: «а как же... если я не лидер, значит я буду ведомым, я должен слушать, выполнять указания других лиц».

Чувствуя, что не хватает собственных качеств лидера, обижаюсь на руководителей и бригадиров, завидую им и появляется желание делать всё назло и «задом наперёд». Выказываю им свое недовольство и злюсь.

Но, с другой стороны, у меня есть качества более тонкие и чуткие, которые, возможно, непонятны самовластным людям. Рассуждая на досуге, я задавался вопросом: «почему люди не могут быть одинаково умными, сильными, добрыми, красивыми?». В реальном мире - все люди разные, разный цвет кожи, глаз, волос. Люди мира разговаривают на множестве языков, имеют разнообразные традиции, привычки, а самое интересное, что люди имеют разные характеры, видят жизнь по-разному, и по-разному реагируют.

Чувствую себя обиженным, обижаюсь на людей, окружающих меня на работе и где бы то ни было, чувствую свою незащищенность и ранимость. Как правильно понимать и воспринимать окружающих людей, знакомых, товарищей по работе? Почему ни с кем не соглашаюсь, делаю все наоборот? Хочется быть не таким как все, а чтобы все восхищались мною, говорили: «ах какой молодец, какой порядочный, хороший человек, а другие, вокруг него, не такие, все делают неправильно, на порядок ниже». А ведь если бы я не обижался на людей, возможно, все было бы иначе. Свою обидчивость окружающим стараюсь не показывать, хотя уверен - все это видно со стороны. Постоянно пытаюсь демонстрировать обратную сторону своей ранимости, чтобы как-то защититься от окружающих. Сильно обижаюсь, когда надо мною смеются, говорят разные неприятные вещи. Хочется задать вопрос: «а где же справедливость?». Хотя я уверен, что сам бываю несправедливым, неправым, и грехи есть у меня, как и многих других людей. Выходит, что я такой же, как и все люди, только пытаюсь выделиться. Делаю все не так, как другие, осуждаю других: «ах, какие они сякие», говорю «дураки», правильно ли это? Каждый человек поступает и высказывается так, как считает нужным, и это его право. И я должен считаться с мнением других людей, не осуждать их, если их поступки не противоречат морали и нравственности, не учить их жизни, не делать всё наперекосяк. Прежде всего - не обижаться и не мстить тем, кого ошибочно считал своими обидчиками. Вот то, самое главное, к чему надо стремиться, а не психовать и кричать: «вот какие все дураки, а я умный, хороший, вежливый, порядочный и.т.д.».

Я так думаю: чтобы жить в гармонии с окружающим миром, необходимо сначала понять себя, найти гармонию в себе, в своем внутреннем мире, не доходить до крайностей. В моем случае правильно смотреть на мир - это делать дела житейские и смотреть на мир со спокойным сердцем, не спешить с выводами, излишне не горячиться в вопросах заработка, личных амбиций. Делать то хорошее, к чему есть сила от характера, от природы. К людям же относиться иначе - с теплом и отзывчивостью, добротой и вежливостью, то есть - с сердцем. Не знаю и не помню, где я про это слышал, про эти поучения. Но вижу правильность этих слов (все эти слова произносились многократно на наших психотерапевтических занятиях с пациентом, индивидуально и в группе – уточнение моё - К.Г.).

На протяжении жизни будет встречаться много людей с различными привычками и характерами. И правильный выход из сложившейся ситуации только один - это стремление к спокойному, ясному и всестороннему восприятию и пониманию окружающих и самого себя, как научил Кирилл Евгеньевич. Меньше критики и упрёков. Если уж очень хочется похвалы, можно похвалить и себя самого - за хорошие дела и поступки. А ещё лучше, чтобы близкие люди, которым делаю добро, хвалили и говорили, какой я молодец, умница, самый лучший и красивый.

Спасибо за группы Терапии творческим самовыражением М.Е.Бурно, которые помогли мне понять себя и других людей, понять всё это.

Июль 2013г. Ф.

Состояние пациента существенно улучшалось, потребность в лекарственной терапии снизилась. Ф. стал, по согласованию с лечащим врачом, минимизировать приём Пароксетина, который ранее принимал на постоянной основе, с постепенной полной его отменой. Однако на протяжении последующих двух с половиной лет всё же возвращался периодически к его приёму. Вероятно, не только (не столько) как к психофармакологической помощи, но и как элементу психотерапевтической поддержки (с уверенностью, что «защитился» на время). Психотерапевтической потому, что «хватало» короткого эпизодического приёма препарата в течении нескольких дней в какой-либо особенно сложный – ответственный период своей жизни или вообще - однократного приёма субтерапевтической дозы препарата (истинный антидепрессивный эффект при приеме данного препарата развивается в течении 2 – 4 недель, до этого срока проявляется лишь слабый/умеренный неспецифический седативный эффект).

Настал период, когда состояние пациента можно было считать компенсированным: пациент нашёл новую работу, на «закрытом» предприятии, отношения с коллективом стали ровными, доброжелательными. Улучшился, выровнялся фон настроения. Стабилизировались отношения внутри семьи, «лучше стал понимать жену, родственников». Стал планировать с супругой родить ребенка. Прежде беспокоящие соматические ощущения практически исчезли. Забота о здоровье стала выражаться в соразмерной, социально приемлемой форме: в стремлении к здоровому питанию, к гармоничному режиму чередования труда и отдыха, занятиям физкультурой.

Ф. сохраняет теплую память о профессиональных отношениях с врачом: иногда вечерами, после работы, проходя пешком по жилому массиву, вижу уже издали здоровающихся, машущих мне руками: Ф. и его жену, дружно занимающихся физкультурой на общественной придомовой спортивной площадке.

Пациенту Ф. было предложено продолжить психотерапевтические встречи как профилактические занятия. Ему самому предлагалось определять необходимость участия в них, частоту занятий. Встречи профилактического рода изредка (1 раз в 2-3 месяца) продолжаются.